Wegovy kostet ohne Versicherung 1.350 US-Dollar pro Monat und Zepbound kostet 1.086 US-Dollar. Wenn Sie Medicare beziehen, haben Sie diese Preise entweder aus eigener Tasche bezahlt oder darauf verzichtet. Dies liegt daran, dass das Bundesgesetz Medicare seit 2003 die Kosten für Medikamente zur Gewichtsreduktion verbietet.
Ab dem 1. Juli zahlen berechtigte Medicare-Begünstigte 50 US-Dollar. Fünfzig Dollar für die gleichen Medikamente, die Rentner mehr gekostet haben als ihr monatliches Lebensmittelbudget.
Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haben die Einzelheiten dazu festgelegt Medicare GLP-1-Brücke Sendung am 3. März. Als ich dieses Update durchging, stellte ich fest, dass die Kluft zwischen der Schlagzeile und der Realität größer war, als ich erwartet hatte.
Was das Medicare GLP-1 Bridge-Programm abdeckt und wie es funktioniert
Die Bridge deckt zum Start zwei Medikamente ab: Wegovy (Semaglutid) von Novo Nordisk und Zepbound (Tirzepatid) von Eli Lilly. Es sind sowohl injizierbare als auch orale Formulierungen enthalten.
CMS verwaltet das gesamte Programm über einen einzigen zentralen Prozessor. Ihr Teil-D-Plan hat also nichts damit zu tun.
Ihr Arzt reicht einen Vorabgenehmigungsantrag an den zentralen Prozessor von CMS ein, nicht an Ihre Versicherungsgesellschaft. Im Falle einer Genehmigung holen Sie das Medikament in Ihrer Apotheke ab und zahlen 50 US-Dollar. CMS erstattet der Apotheke die Anschaffungskosten im Großhandel, abzüglich Ihrer Zuzahlung und zuzüglich einer Abgabegebühr.
Wie der Preis von Medicare im Vergleich zu dem ist, was Sie sonst für GLP-1 zahlen würden
Ohne die Bridge sehen Ihre Optionen für Wegovy oder Zepbound so aus: die voller Verkaufspreis von etwa 1.350 US-Dollar (Wegovy) oder 1.086 US-Dollar (Zepbound) oder die Rabattprogramme der Hersteller, die die Selbstzahlerpreise je nach Dosis auf 349 bis 499 US-Dollar pro Monat senken.
Bei einem Preis von 50 US-Dollar eliminiert die Bridge mehr als 95 % des Aufkleberpreises. Für Rentner mit festem Einkommen ist das der Unterschied zwischen Zugang und Nichts.
Die Zulassungskriterien für das GLP-1 Bridge-Programm sind strenger als erwartet
Sie müssen bei einem Teil-D-Plan für 2026 angemeldet sein, entweder einem eigenständigen PDP oder Medicare Advantage mit Arzneimittelabdeckung. Darüber hinaus basiert die Anspruchsberechtigung auf dem BMI und den damit verbundenen Gesundheitszuständen.
Wer ist berechtigt?
- BMI von 35+: Keine zusätzlichen Bedingungen erforderlich
- BMI von 27+: Muss außerdem Prädiabetes oder eine Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben
- BMI von 30+: Muss an Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, unkontrolliertem Bluthochdruck oder chronischer Nierenerkrankung leiden
Wer ist nicht berechtigt?
Wenn Ihr Arzt Ihnen Wegovy oder Zepbound bereits zur Behandlung von Typ-2-Diabetes, zur Verringerung des kardiovaskulären Risikos oder zur Schlafapnoe verschreibt, bleiben diese Rezepte in Ihrem Teil-D-Plan. Sie können sie nicht auf die Brücke verschieben, um eine geringere Zuzahlung zu erhalten. Die klinische Indikation auf Ihrem Rezept bestimmt, welcher Weg gilt.
Einer KFF-Analyse zufolge wurde im Jahr 2020 bei rund 14 Millionen Medicare-Leistungsempfängern Übergewicht oder Fettleibigkeit diagnostiziert Haushaltsamt des Kongresses beziffert den breiteren förderfähigen Pool auf rund 29 Millionen.
Nicht alle erfüllen die spezifischen Kriterien der Brücke, aber die Nachfrage wird erheblich sein.
Die 50 US-Dollar werden nicht auf Ihre Ausgabenobergrenze für Medicare Teil D angerechnet
Dies ist der Teil, den die meisten Menschen vermissen werden. Da die Bridge außerhalb von Teil D betrieben wird, verringert Ihre monatliche Zuzahlung von 50 US-Dollar nicht Ihren Selbstbehalt für Teil D (bis zu 615 US-Dollar im Jahr 2026) und wird nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet Höchstgrenze von 2.100 $ aus eigener Tascheund steht in keiner Weise mit Ihrem Teil-D-Vorteil in Zusammenhang.
Es handelt sich um zusätzliche Kosten, unabhängig von allem anderen.
Das bedeutet auch, dass Medicares Low-Income Subsidy (Extra Help) nicht gilt. Wenn Sie Anspruch auf Extra Help haben und wenig bis gar nichts für Ihre anderen Medikamente bezahlen, schulden Sie im Rahmen der Bridge immer noch die vollen 50 US-Dollar pro Monat. Über einen Zeitraum von sechs Monaten sind das 300 US-Dollar an Eigenkosten für jemanden, der möglicherweise fast ausschließlich von der Sozialversicherung lebt.
Bestehende GLP-1-Benutzer von Medicare Teil D sind mit einer merkwürdigen Doppelmoral konfrontiert
Wenn Sie derzeit im Rahmen Ihres Teil-D-Plans wegen Schlafapnoe Zepbound einnehmen, zahlen Sie möglicherweise mehr pro Monat als ein Nachbar, der das gleiche Medikament zur Gewichtsreduktion für 50 US-Dollar im Rahmen der Bridge erhält.
CMS hat eine harte Linie gezogen und sagt, dass dies der Fall sein wird Überwachung der Teil-D-Pläne um zu verhindern, dass sie bestehende Rezepte auf die Brücke verlagern, um Kosten zu senken.
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Wenn Sie an mehreren Erkrankungen leiden und Ihr Arzt eine GLP-1-Verschreibung in Betracht zieht, stellen Sie sicher, dass das Rezept für die spezifische Indikation ausgestellt ist, die Ihnen den besten Versicherungsschutz bietet.
Wegovy gegen Herz-Kreislauf-Risiko wird durch Teil D abgedeckt. Wegovy gegen Fettleibigkeit wird durch die Brücke abgedeckt. Das sind zwei verschiedene Ansprüche mit zwei unterschiedlichen Kostenstrukturen.
Die Sechsmonatsfrist ist das eigentliche Risiko
Die Brücke läuft am 31. Dezember 2026 aus. Danach soll die GLP-1-Abdeckung für Fettleibigkeit auf ein längerfristiges Modell namens „ GLEICHGEWICHTdas für Teil-D-Pläne im Januar 2027 startet. Das Problem: BALANCE ist für Pläne freiwillig.
Wenn Ihr aktueller Teil-D-Plan nicht für BALANCE aktiviert ist, müssen Sie während der offenen Registrierung den Plan wechseln, um den GLP-1-Schutz fortzusetzen. Ein Wechsel des Tarifs kann sich auf die Kosten aller anderen von Ihnen eingenommenen Medikamente auswirken und Auswirkungen auf Ihr Apothekennetzwerk haben. KFF hat gemeldet Dieses Übergangsrisiko gilt als eines der größten potenziellen Probleme des Programms.
Und es gibt das klinische Risiko. Eine im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie ergab, dass Teilnehmer, die Semaglutid absetzten, innerhalb eines Jahres etwa zwei Drittel des verlorenen Gewichts wieder zunahmen.
Der Beginn einer GLP-1 im Juli ohne Plan für Januar ist ein Risiko für Ihre Gesundheit, nicht nur für Ihren Versicherungsschutz.
Fünf Dinge, die Sie vor dem Start des GLP-1 Bridge-Programms tun sollten
- Sprechen Sie jetzt mit Ihrem Arzt: Eine vorherige Genehmigung braucht Zeit. Wenn Sie im Juli Zugriff wünschen, sollte der Papierkram lange vor dem Start erledigt sein.
- Budgetieren Sie 300 $ für sechs Monate: Die monatliche Zuzahlung von 50 US-Dollar wird zu Ihren bestehenden Teil-D-Prämien und Medikamentenkosten hinzugerechnet. Planen Sie es ein.
- Finden Sie heraus, ob Ihr Teil-D-Plan BALANCE beitritt: Wenn keine Teilnahme angekündigt wurde, beginnen Sie jetzt mit der Suche nach Alternativen.
- Beginnen Sie nicht mit einer Droge, die Sie nicht fortsetzen können: Wenn es nach Dezember keinen gangbaren Weg zu einer weiteren Absicherung gibt, wägen Sie dies gegen die Vorteile einer sechsmonatigen Behandlung ab.
- Achten Sie auf die Frühjahrs-CMS-Anleitung: Weitere Einzelheiten zur vorherigen Genehmigung und Logistik werden vor Juli erwartet. Diese bestimmen, wie schnell Sie sich einschreiben können.
Die 23-jährige Medicare-Deckungslücke schließt sich
Das Medicare-Verbot für Medikamente zur Gewichtsabnahme stammt aus dem Jahr 2003. Das war, bevor es GLP-1 gab, bevor die Fettleibigkeitsrate die 40-Prozent-Grenze überschritt und bevor klinische Beweise zeigten, dass diese Medikamente kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren konnten.
Mehr als 70 % der amerikanischen Erwachsenen gelten mittlerweile als übergewichtig oder fettleibig. laut dem National Center for Health Statistics des CDC. Fettleibigkeit kostet das US-amerikanische Gesundheitssystem laut CDC schätzungsweise 173 Milliarden US-Dollar pro Jahr.
Der CBO hat geschätzt dass eine umfassende Medicare-Abdeckung von Medikamenten gegen Fettleibigkeit über ein Jahrzehnt hinweg 35 Milliarden US-Dollar kosten würde. Befürworter sagen, diese Prognosen berücksichtigen nicht die geringeren Ausgaben für Diabetesbehandlung, Herz-Kreislauf-Behandlung und orthopädische Operationen in der Zukunft.
Ob Bridge und BALANCE dauerhaft werden, hängt von den Kostendaten, dem politischen Willen und den Preisverhandlungen der Hersteller ab. Für den Moment, wenn Sie Medicare-Empfänger mit Fettleibigkeit sind und miterlebt haben, wie diese Medikamente das Leben anderer Menschen verändert haben, sich diese aber nicht leisten können, ist dies die erste echte Chance.
Sechs Monate sind nicht für immer, aber es ist ein Anfang.
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